Geb.aktenr. 68
Geboren om: 19.00 uur
Aangegeven door: Hendrik van der Horst, bouwman, 36 jaar
Aanwezig: Willem Rozenboom, 26 jaar, winkelier en Pieter Rozenboom, 65 jaar
Ovrl.aktenr. 72
Overleden om: 02.00 uur. Adres: Huisnummer 427
Aangegeven door: Hendrik van der Horst, 38 jaar, arbeider en Cornelis Johannes Puntenbuijger (?), 36 jaar, tuinman
Zijnde de tweede declarant niet verwant aan de overledene
De getoonde gegevens hebben geen bronnen.