Datum: 19.30 uur
Getuigen: Abraham Wijnand Renaud, Antonie Wilhelmus Huguenin, Hendricus Timmers
Plaats: 3.00 uur
Getuigen: Gerrit van Haaldewijnen, Hendricus Timmers
De auteur van deze publicatie heeft toestemming van de persoon in kwestie (voor zover het een levende persoon betreft) voor het vermelden van de gegevens.
Op de overlijdensakte staat Adriana Vons vermeld als Adriana Fons.