Datum: 19.30 uur
Zeugen: Abraham Wijnand Renaud, Antonie Wilhelmus Huguenin, Hendricus Timmers
Plaats: 3.00 uur
Zeugen: Gerrit van Haaldewijnen, Hendricus Timmers
Der Verfasser dieser Publikation verfügt über die Genehmigung der betreffenden Person (sofern es sich um eine lebende Person handelt) zur Weitergabe der Daten.
Op de overlijdensakte staat Adriana Vons vermeld als Adriana Fons.