Vader Jan Blom , metselaar
Moeder Adriana Maria Anna Christina van der Snoek , zonder beroep
Aangever Helena Blom , 39 jaar , vroedvrouw
Kind Simon Blom
Getuige Franciscus Dieben , 52 jaar , bode
Getuige Engelbertus Heilbron , 62 jaar , zonder beroep
Plaats 's-Gravenhage
Geboortedatum 26-03-1906
's-Gravenhage Geboorten 1906 Akte 1802
Die angezeigten Daten haben keine Quellen.